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Dados do Cliente

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Estado:	Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Espírito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins Distrito Federal
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	Postagem

Dados do Seguro


Seguro:

	Novo Seguro
	Renovação de qual seguradora?

Houve Sinistro?

Sim

Não

Bônus da Apólice Atual:
Vencimento do Seguro Atual:

Dados do Segurado

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Nascimento:
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Telefone:
E-mail:
Cidade:
Estado:	Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Espírito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins Distrito Federal
CEP:
Estado Civil:
Proprietário:

Dados do Veículo

Veículo:
Ano:
Modelo:
Placa:
Chassi:

Possui dispositivo anti-furto?

Sim

Não

O veículo é financiado?

Sim

Não

Cidade de circulação:

Dados do Condutor

Principal Condutor:
Nascimento:
Ano da 1ª Habilitação:
RG:
CPF:

Imóvel:

	Próprio
	Alugado
	Mora com parentes

Tipo de Imóvel:

	Casa
	Apartamento

Guarda veículo em lugar protegido?

	Na residência
	No trabalho
	Não guarda em lugar protegido

CEP de pernoite / risco:

Reside e trabalha no mesmo município?

Sim

Não

Utiliza o veículo para visitar clientes?

Sim

Não

Possui filhos menores de 17 anos?

Sim

Não

Residem filhos ou pessoas entre 18 e 24 anos que dirigem o veículo?

Sim

Não

Utiliza o veículo para meio de transporte para escola ou faculdade?

Sim

Não

Em caso afirmativo, possui estacionamento protegido no local?

Sim

Não

Dados dos demais Condutores


Pessoa 1

Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:

Pessoa 2

Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:

Pessoa 3

Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:

Pessoa 4

Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:

Pessoa 5

Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:

Coberturas

Casco:	valor contratado
Danos materiais a terceiros:	valor contratado
Danos corporais a terceiros:	valor contratado
Danos morais a terceiros:	valor contratado
Acidentes pessoais a passageiros:	valor contratado

Assistência 24 horas?

Sim

Não

Cobertura de vidros?

Sim

Não

Carro reserva?

Sim

Não